Статья Г.Н.Левицкого и соавт. Дифференциальная диагностика подострого герпетическоого миелита и БАС - Сайт Глеба Левицкого «Боковой амиотрофический склероз: Информация для больных»
Статья Г.Н.Левицкого и соавт. Дифференциальная диагностика подострого герпетическоого миелита и БАС

Г.Н.Левицкий (1,2,3), Е.Е.Завалишин (4), Р.В. Чуб (2), Е.А. Морозова (3), С.В. Серков (5), О.С. Левин (6)

1- Благотворительный фонд помощи больным БАС (Москва),

2-Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс» (Москва),

3-Городская поликлиника № 107 г. Москвы (филиал № 3),

4-нейрохирургическое отделение Городской клинической больницы № 20 г. Москвы,

5 –НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко,

6- кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва)

Электронная почта: Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Резюме


Дифференциальная диагностика неизлечимых и потенциально излечимых неврологических заболеваний является актуальной проблемой современной неврологии. В настоящей работе представлен случай подострого герпетического миелита – редкого осложнения герпетической инфекции вирусом Varicella Zoster, и описана его дифференциальная диагностика с боковым амиотрофическим склерозом (БАС).

Введение

Герпетический миелит (ГМ) развивается в 1,2-6,3% случаев как осложнение герпетической инфекции вирусом опоясывающего герпеса (Varicella Zoster) (1,2) . В основном данное осложнение описано у пациентов с иммунодефицитом – у лиц ВИЧ-инфицированных лиц молодого возраста и лиц старших возрастных групп с иными причинами иммунодефицита (длительная терапия стероидами, сахарный диабет и т.д.) . Патогенез ГМ изучен недостаточно. Полагают, что на фоне иммунодефицита вирус опоясывающего герпеса активируется в спинальных ганглиях и может распространиться периневрально в паренхиму спинного мозга с поражением серого и белого вещества. В патогенезе принимают участие аллергический ответ, аутоиммунный васкулит, демиелинизация, непосредственная инвазия вируса . Чаще всего дисфункция спинного мозга возникает после появления везикулярной сыпи. Однако, неврологические осложнения возможны и без этапа сыпи. Наличие сыпи в анамнезе за дни или недели до неврологических симптомов позволяет поставить этиологический диагноз. Клиническая картина ГМ представлена сегментарными и проводниковыми двигательными и чувствительными расстройствами, при этом характерно преобладание двигательных расстройств. Выраженность чувствительных и наличие тазовых расстройств зависит от тяжести и протяженности поражения (от отсутствия в легких случаях до значительных расстройств при поперечном миелите) . В ликворе отмечается повышение белка, снижение глюкозы, лимфоцитарный плеоцитоз . Показано, что полимеразная цепная реакция на ДНК Varicella Zoster в спинномозговой жидкости при ГМ редко бывает положительной, чаще положительными оказываются ПЦР крови на этот вирус, а также серологические реакции в крови. Прогноз ГМ различен – от выздоровления при своевременном лечении до летального исхода (1,3). В мировой литературе описан 31 случай ГМ (1).

У больных с подозрением на очаговое поражение спинного мозга и наличием «мотосенсорной диссоциации» следует проводить дифференциальную диагностику с боковым амиотрофическим склерозом (БАС), которая представляется особенно трудной, если нейроинфекция сопровождается в основном сегментарными и проводниковыми двигательными

расстройствами, а чувствительные и тазовые расстройства, не характерные для БАС, не выражены. Дифференциальная диагностика БАС и очаговых поражений спинного мозга проводится с помощью игольчатой и стимуляционной миографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) спинного мозга, транскраниальной магнитной стимуляции, а при подозрении на инфекционную этиологию (миелит) - также при помощи люмбальной пункции и общего анализа спинномозговой жидкости, серологических реакций и ПЦР (3,4).

Описание случая

Пациент Б., 68 лет, предъявлял жалобы на слабость в мышцах тазового пояса при ходьбе, боли в пояснице ночью, при длительном сидении. При ходьбе болей не было. На подергивания в мышцах активно не жаловался. Направлен на консультацию к неврологу и электромиографическое исследование нейрохирургом, усомнившимся в том, что клиническая картина обусловлена осложнениями остеохондроза позвоночника.

За 2 месяца до настоящего осмотра перенес опоясывающий герпес – высыпания на левом плече, которые частично исчезли после лечения Ванцикловиром (Валтрекс) в дозе 500 мг 2 раза в день в течение недели. Однако через 2 недели появились боли в плече, а также возникли и стали нарастать нарушения ходьбы.

Страдает бронхиальной астмой, купирует приступ беродуалом, гормональные препараты (серетид) использует редко – 1-2 раза в месяц. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 2009 выявлялся специфический спондилодисцит Т12-L1, ретролистез L2,5 позвонков, центральная грыжа диска L1, центральная протрузия диска L4-5 (Рисунок 1). В 2002 году перенес «микроинсульт» с нарушением речи. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей патологии не выявила.



При осмотре в соматическом статусе обращали на себя внимание следы герпетических высыпаний в надключичной области слева.

В неврологическом статусе – Общемозговых, менингеальных, когнитивных нарушений нет. Расстройств ЧМН нет. Грубые рефлексы Маринеско с двух сторон. Парезов, атрофий и фасцикуляций в руках нет. Нижний парапарез – до плегии в сгибателях и разгибателях пальцев стоп при сохранности этих движении в самих стопах. Парез до 3 б в разгибателях левого бедра и до 3-4 б в ягодичных мышцах больше слева. Вызванные фасцикуляции в правом бедре (передняя группа) и левой голени (икроножные мышцы). Сухожильные рефлексы с рук средней живости, выше слева, с ног резко оживлены, двусторонние кистевые рефлексы Россолимо, рефлексы Бабинского и Бехтерева-Мари-Фуа (защитные рефлексы спинального автоматизма), стопный рефлекс Россолимо слева. Брюшные рефлексы не вызываются. Гипотрофии разгибателей пальцев стоп. Гиперестезия надключичной области слева (в зоне следов высыпаний). Гипалгезия правой голени и пальцев стоп. Координация не нарушена. Тазовых расстройств нет.

Проведены стимуляционная и игольчатая электромиография.

При стимуляционной электронейромиографии исследовались малоберцовые, бедренные и ироножные нервы.

Амплитуда М-ответа n. femoralis sin. 2,07 мВ (снижена, норма более 3,5 мВ), дистальная латентность М-ответа 4,35 мс ( норма менее 5 мс). М-ответ изменен по аксональному типу.

Амплитуда М-ответа n. femoralis dext. 2,74мВ (снижена, норма более 3,5 мВ), дистальная латентность М-ответа 7,5 мс ( увеличена). М-ответ изменен по аксональному типу.

Амплитуда М-ответа n. peroneus sin. 4,3 мВ (норма более 3,5 мВ). Дистальная латентность М-ответа 3,4мс (норма менее 6,2 мс). РЛ 1,95 мс (норма менее 3 мс). Блоков проведения нет. М-ответы правильной формы. СРВ на голени – 34.5 м/с (снижена, норма более 40 м/с), в фибулярном канале – 52,1 м/с (норма). F-волна: диапазон СРВ - 36-41 м/с (норма более 30 м/с), выпадений 6/20, 8 гигантских, повторных ответов нет.

Амплитуда М-ответа n. peroneus dext 4,37 мВ (норма). Дистальная латентность М-ответа 4,5 мс (норма). РЛ 3,12 мс (увеличена, норма менее 3 мс). Блоков проведения нет. М-ответы правильной формы. СРВ на голени – 36,2 м/с (снижена, норма более 40 м/с), фибулярный канал – 63,6 м/с (норма). F-волна: диапазон СРВ - 40-42 м/с (норма более 30 м/с), выпадений 1/20. Повторных, полифазных ответов нет, 6 гигантских ответов.

Амплитуда сенсорного ПД n. suralis dext. 4,59 мкВ (снижена, норма более 6 мВ), СРВ 34,1 м/с (снижена, норма более 40 м/с).

Амплитуда сенсорного ПД n. suralis sin. 9,39 мкВ (норма), СРВ 22,9 м/с (снижена)

Заключение: Аксонопатия бедренных нервов с демиелинизацией справа. Двусторонняя пирамидная недостаточность. Демиелинизация икроножных нервов с аксонопатией слева. Легкая демиелинизация малоберцовых нервов. Корешки малоберцовых нервов не поражены.

При игольчатой миографии исследовались левые латеральная широчайшая, передняя большеберцовая, дельтовидная мышцы и общий разгибатель пальцев кисти справа.

В m. deltoideus dext. слева спонтанная активность (СА) представлена 1 ПФЦ. Средняя длительность ПДЕ 12,07 мс при норме 12,3 мс – снижена на 1,9% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1235 мкВ (повышена, норма 300-850 мкВ), максимальная 5922 мкВ (повышена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ нормального типа. Паттерн рекрутирования обычный. Выявлена 3-А стадия денервационно-реиннервационного процесса (ДРП).

В m. vastus lateralis слева выявлена СА в виде 4 ПФ, 5 ПФЦ, 1 ПОВ. Средняя длительность ПДЕ 13,3 мс при возрастной норме 13 мс – увеличена на 2% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1406 мкВ (повышена, норма 300-850 мкВ), максимальная 2954 мкВ (повышена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Присутствуют ПДЕ нейронального типа. Паттерн рекрутирования обеднен. Выявлена 3-А ДРП.

В m. Tibialis anterior слева СА не выявлена. Средняя длительность ПДЕ 13,3 мс при возрастной норме 12,3 мс – снижена на 7,6% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 926 мкВ (увеличена, норма 300-850 мкВ), максимальная 8614 мкВ (увеличена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 20% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ нормального. типа. Паттерн рекрутирования обеднен. Выявлена 3-А стадия ДРП.

В m. Extensor digitorum communis справа выявлена СА в виде 1 ПФ. Средняя длительность ПДЕ 9,45 мс при возрастной норме 11,4 мс – снижена на 17,1% (норма +/-13%). Средняя амплитуда ПДЕ 1232 мкВ (увеличена норма 300-850 мкВ), максимальная 7017 мкВ (увеличена, норма до 1200 мкВ). Полифазных ПДЕ 35% (норма до 5%). Преобладают ПДЕ неврального типа. Паттерн рекрутирования обычный. Выявлена 1 стадия ДРП.

Заключение: В мышце левого бедра выявлено сочетание острой и хронической денервации по типу нейронопатии. В то же время в других обследованных мышцах (левая голень, левое плечо, правое предплечье) спонтанная активность отсутствует или единичная и имеются признаки завершенной нейрогенной денервации.

Таким образом, клиническое и электромиографическое исследования выявило синдром очагового поражения поясничного утолщения спинного мозга (текущая нейрональная денервация на этом уровне, снижение возбудимости бедренных нервов, признаки пирамидной недостаточности) в сочетании с сенсорной полинейропатией. Исследование мышц на других уровнях позволило исключить БАС – генерализованный нейрональный процесс.

В связи с эпидемиологическим анамнезом больного (наличием вероятного иммунодефицита в связи с хронической терапией стероидами, спондилодисцита в анамнезе и опоясывающего герпеса, которым пациент переболел за 2 недели до развития указанных жалоб) возникло подозрение на герпетический шейный ганглионит, осложненный подострым (давность процесса от 1 до 3 месяцев) герпетическим миелитом поясничного утолщения. Пациент был проконсультирован инфекционистом и госпитализирован в нейрохирургическое отделение ГКБ № 20 г. Москвы в связи с наличием показаний к стационарному лечению.


      Результаты стационарного обследования:

  1. 1) Общий анализ крови – гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,4 , лейкоциты 8,1, сегментоядерные 61, эозинофилы 2, лимфоциты 25, моноциты 12, СОЭ 16
  2. 2) Биохимический анализ крови – общий белок 61 г/л, креатинин 102 мкмоль /л, холестерин 4,9 ммоль\л, билирубин 8 мкмоль/л, калий 3,9 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, АЛТ 14, АСТ 13
  3. 3) Общий анализ мочи – удельный вес 1,0016, цвет желтый, прозрачная, лейкоциты 2-3 в поле зрения, глюкозы и белка нет
  4. 4) Серологические анализы крови на ВИЧ и сифилис отрицательные
  5. 5) Общий анализ ликвора – бесцветный, прозрачный, белок 0,91 г/л, реакция Панди положительная, цитоз 3/3, 2 нейтрофила, 1 - лимфоцит
  6. 6) ПЦР ликвора (Varicella Zoster) – результат отрицательный
  7. 7) ПЦР крови (Varicella Zoster) –результат отрицательный
  8. 8) Серодиагностика (Varicella Zoster) – IgG 6,3++, IgM5,4++ (оба вида антител обнаружены)
  9. 9) МРТ грудного отдела спинного мозга – спинной мозг с четкими и ровными контурами без структурных и объемных изменений. Выраженная дегидратация дисков с пролапсами до 2-3,5 мм максимально на уровне Т8-9. (Рисунок 2)
  10. 10) МРТ поясничного отдела позвоночника – Резко выраженный спондилартроз. Правостороння парамедианная грыжа L1-2, левосторонняя парамедианная грыжа L2-3, задняя медиальная грыжа L4-5, сглаженность поясничного лордоза, ретролистез L1, L2, L5-позвонков, последствия перенесенного спондилодисцита T12-L1 (Рисунок 3)
  11. 11) ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, ЧСС 57, ритм синусовый
  12. 12) Флюорография – признаки эмфиземы, пневмосклероза
  13. 13) МРТ левого коленного сустава – деформирующий остеоартроз и хондромаляция 1-2 степен



Заключительный диагноз: Шейный герпетический ганглионит. Подострый герпетический миелит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Остеохондроз грудного,остеохондроз и нестабильность поясничного отдела позвоночника. Сенсомоторная аксонально-демиелинизирующая полинейропатия нижних конечностей. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии.

После завершения диагностики проводилась противовирусная терапия : Ацикловир (Зовиракс) 5 мл на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия внутривенно струйно № 15, Дибазол 2 мл 2 раза в день внутримышечно.

На фоне лечения в неврологическом статусе отмечается регресс фасцикуляций в левом бедре и голени, больной стал ходить без трости, выраженность парезов уменьшилась в ягодичных мышцах до 4 баллов слева.


Обсуждение

Следует отметить, что клиническая картина описанного пациента очень напоминала дебют БАС и фактически соответствовала критериям вероятного БАС (4) . У больного имелось сочетание признаков поражения периферических (ПМН) и центральных мотонейронов (ЦМН) на двух уровнях, грудном и поясничном – отсутствие брюшных рефлексов, фасцикуляции в правом бедре и левой голени, нижний смешанный парапарез, гипротрофии мышц стоп, гиперрефлексия в ногах с патологическими пирамидными знаками. При этом некоторые признаки поражения ЦМН выявлялись ростральнее таковых ПМН – кистевые патологические знаки, рефлексы Маринеско . Однако, последние можно было отнести на счёт проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Тазовых расстройств не было, а чувствительные были выражены минимально и имели сегментарный характер. Решающими в дифференциальной диагностике с БАС стали данные игольчатой миографии о локальности денервационного процесса. Диагноз подострого герпетического миелита подтвердился данными общего анализа спинномозговой жидкости (повышение белка). Плеоцитоза выявлено не было, вероятно, из-за раннего начала лечения. Результаты серологической диагностики крови пациента (повышение титра как «острых» IgM, так и «отсроченных» IgG) лишь указывают на наличие острой герпетической инфекции, однако, с учетом наличия и ганглионита в шейной области, четко не указывают на локализацию. ПЦР крови и спинномозговой жидкости были неинформативны в настоящем случае, что подтверждается литературными данными. МРТ грудного отдела спинного мозга также убедительно не выявило очага миелита, возможно, в связи с тем, что противовирусная терапия была начата до выполнения МРТ. В процессе противовирусной терапии удалось достигнуть регресса неврологической симптоматики и восстановления нарушенных функций.

Интересной особенностью данного случая является указание на фоновый иммунодефицит, а именно выявление специфического спондилодисцита в анамнезе (Рисунок 1). При этом процесс локализовался на уровне тех сегментов позвоночника, которые соответствовали сегментам спинного мозга, поражённым герпесвирусом. Возможно, имело место ослабление гематомиелического барьера на уровне T12-L1 в силу ране перенесенного спондилодисцита, что и обусловило развитие миелита поясничного утолщения, а , например, не на шейном уровне, где опоясывающий герпес возник первоначально. Однако, эта связь недоказуема. Также остаётся недостаточно ясной этиологическая принадлежность сенсомоторной аксонально-демиелинизирующей полинейропатии у пациента.

Авторы надеются, что описание этого случая внесёт вклад в совершенствование дифференциальной диагностики редких заболеваний спинного мозга.


Список литературы

  1. 1. Hung CH, Chang KH, Kuo HC et al. Features of varicella zoster virus myelitis and dependence on immune status. J Neurol Sci. 2012 Jul 15;318(1-2):19-24.
  2. 2. Wu M, Huang F, Jiang X et al. Herpesvirus-associated central nervous system diseases after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. PLoS One. 2013 Oct 4;8(10):e77805. doi: 10.1371/journal.pone.0077805.
  3. 3. Boivin G (2004) Diagnosis of herpesvirus infections of the central nervous system. Herpes 11 (Suppl 2): 48A-56A.
  4. 4. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).




 
Лечение болезни

За рубежом проводилось и проводится многоклинических испытаний различных лекарственных средств для лечения БАС, но ни одно из них не замедляет его прогрессирования, кроме одного.

Подробнее...

Наши партнеры


 


Клиника Глеба Левицкого
Клиника Глеба Левицкого


 


Mitsubishi Tanabe Pharma
Mitsubishi Tanabe Pharma

 


Wellvet
Wellvet

 


Университет Тампере Финляндия
Университет Тампере, Финляндия

 


Артлайф
Артлайф

 


университетская поликлиника № 3 МГМУ им Сеченова
Университетская поликлиника № 3 МГМУ им Сеченова

      Издательство Медиа Сфера
ООО «Полинтермед»