"Скорость речи при БАС и возможности ее медикаментозной коррекции" - Сайт Глеба Левицкого «Боковой амиотрофический склероз: Информация для больных»
"Скорость речи при БАС и возможности ее медикаментозной коррекции"

Г.Н.ЛЕВИЦКИЙ (1,2), Л.А.КЛИМОВА (1,3), Р.В. ЧУБ (2),Э.К.ВАУЛИНА (4),О.С.ЛЕВИН (5)

Скорость речи при боковом амиотрофическом склерозе и возможности ее медикаментозной коррекции

1-Благотворительный фонд помощи больным боковым амиотрофическим склерозом (Москва),

2- Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс»(Москва),

3- ГБУЗ Дорожная клиническая больницы г. Новосибирск (Новосибирск), Москва,

4- ГБУЗ Городская клиническая больница им. Ерамишанцева, Москва,

6-Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

G.N.LEVITSKY (1,2), L.A.KLIMOVA (1,3), R.V. CHUB(2), E.K.VAULINA (4), O.S.LEVIN (5)

Скорость речи при боковом амиотрофическом склерозе и возможности ее медикаментозной коррекции

1-Russian Charity amyotrophic lateral sclerosis foundation (Moscow), 2- Real Health clinic , Moscow, 3- Dorozhnaya clinical hospital of Novosibirsk,  4- Eramishantsev MoscowCity Hospital, Moscow, 5- Department of Neurology of Russian Postgraduate Medical Academy

Контактный адрес электронной почты - Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Резюме: Проведено открытое сравнительное исследование влияния баклофена и пиридостигмина бромида на дизартрию у 51 больного боковым амиотрофическим склерозом (БАС). При оценке скорости речи до и после нагрузки с интервалом в 3 месяца показано, что дизартрия прогрессирует быстрее на фоне приема пиридостигмина бромида (р=0,019), употребление которого также сопровождалось отсутствием феномена врабатывания (х2=3,9;р=0,048) и большим числом феноменов речевой флуктуации – снижения скорости речи после нагрузки (х2=5,5;р=0,018). Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.


Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – смертельное нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных и периферических мотонейронов, при котором в частности отмечается нарушение скорости речи или дизартрия.

Дизартрия при БАС может быть связана с поражением двигательных ядер ствола головного мозга (бульбарная дизартрия), нижних отделов коры передних центральных извилин и кортиконуклеарных путей (псевдобульбарная дизартрия) и их сочетаниями.

Афферентное звено (периферические чувствительные рецепторы артикуляторного аппарата, восходящие афферентные пути и сенсомоторная кора) при БАС, как правило, не страдает. Соотношение бульбарной (вялой) и псевдобульбарной (спастической) дизартрии в дебюте речевых нарушений при БАС различно и может меняться с течением болезни.

Дизартрия является первым симптомом БАС в 27% случаев при бульбарном дебюте БАС (1). Дисфагия и атрофия языка наблюдаются у 83% больных с умеренной и грубой дизартрией, а дыхательные нарушения не оказывают влияния на внятность речи. Таким образом, дизартрия является первым бульбарным симптомом при БАС. К моменту смерти анартрия наблюдается у 5% больных БАС ( 2). Скорость речи при БАС снижается при спастической и смешанной дизартрии.

В международной практике первичная оценка дизартрии проводится логопедом специализированного центра БАС. Повторная оценка должна проводиться каждые три месяца для коррекции методов лечения.

Основной характеристикой речи, которую следует оценивать у больного БАС с дизартрией, является ее разборчивость. Именно такой критерий заложен в основу общей оценки дизартрии в современных функциональных клинических шкалах БАС — ALS-FRS и ALS-FRS-R. Выделяют 5 категорий: 4 балла — нормальная речь, 3 балла — отчетливо замедленная, 2 балла — речь, внятная при повторении, 1 — речь в сочетании с невербальным общением и 0 баллов — утрата приемлемой функции речи.

В то же время такая однократная оценка неврологом не всегда адекватно отражает выраженность дизартрии и поэтому недостаточна в силу двух причин: 1) на разборчивость могут влиять невербальные факторы, например выражение лица, эмоциональный фон и интонационные особенности речи больного; успешное использование больным этих дополнительных возможностей сможет усилить общую разборчивость речи, даже если отдельные слова и предложения неразборчивы; 2) с другой стороны, при БАС отмечаются «речевые флуктуации», связанные с утомлением и/или спастичностью: если до осмотра неврологом пациент разговаривал много, в момент осмотра речь может быть менее разборчивой и даже потребовать сочетания с невербальным общением; так как невролог, пациент и его близкие обсуждают много важных вопросов, нередко связанных с волнением больного, это тоже может негативно отразиться на разборчивости речи; невролог, работающий без логопеда, может оценить дизартрию как более выраженную и не дать рекомендаций по коррекции речи, посчитав, что они уже не нужны; довольно часто, если пациент сам записывается на прием по телефону, выраженность дизартрии при разговоре по телефону и при личном общении на приеме различается (3).

Поэтому существуют более подробные шкалы оценки дизартрии — в качественной шкале Гиллеля выделяется 10 стадий дизартрии (4). В основу шкалы положен критерий разборчивости речи; она может применяться и неврологом, и логопедом (Таблица 1).

Таблица 1. Шкала А. Hillel (А. Гиллеля) для оценки стадий дизартрии при БАС

Стадии (в баллах)

Субъективные симптомы

Объективные симптомы

10 — Нормальная речь

Отсутствуют

Отсутствуют

9 — Неулавливаемые нарушения

Заметны только больному или его близким

Скорость и объем не изменены

8 — Улавливаемые нарушения

Заметны окружающим, особенно при утомлении или волнении больного

Скорость не изменена

7 — Очевидные нарушения

Речь внятна, но ее нарушения всегда заметны окружающим

Скорость, артикуляция и резонанс (оттенок голоса) изменены

6 — Иногда требуется повторение слов

Больному приходится повторять отдельные слова в определенных ситуациях, но состав и продолжительность фраз не изменены

Скорость значительно замедлена

5 — Часто требуется повторение слов

Больной часто повторяет слова, близкие могут быть «переводчиками», состав и продолжительность фраз могут быть ограничены

Резкое замедление и затруднение речи

4 — Речь сочетается с невербальным общением

Больной использует речь только для ответа на вопросы

Для устранения проблем с неразборчивостью речи требуется письмо или объяснения другого человека

3 — Возможны лишь односложные ответы

Больной может ответить только «да» или «нет»

Всегда невербальное общение

2 — Возможно лишь выражение эмоций

Больной подает голос, только чтобы выразить чувство, утверждение или отрицание

То же

1 — Анартрия

Больному трудно подать голос, это возможно лишь кратковременно, и он прибегает к этому редко

Больной подает голос при плаче или выражении боли

Прогнозировать начало бульбарных нарушений (в частности, дизартрии) можно при неврологическом осмотре (наличие фасцикуляций на языке), а также по данным компьютерного акустического анализа (5,6).

С помощью стимуляционной ЭНМГ прогнозировать наступление дизартрии можно лишь относительно: с одной стороны, уменьшение амплитуды М-ответов мышц языка при стимуляции подъязычных нервов на 10–20% и увеличение их латентности менее чем на 30% может теоретически свидетельствовать о декомпенсированной аксонопатии; с другой стороны, это исследование не всегда надежно с технической точки зрения (достичь правильности наложения электродов при ограничении подвижности языка и слюнотечении можно лишь при использовании дополнительных фиксирующих устройств, от чего больной БАС может отказаться из-за неудобства) (7, 8). Игольчатая миография языка болезненна, опасна возможностью повреждения артерии языка, а главное — не информативна при оценке спонтанной активности покоя, так как мышцу языка при этом инвазивном исследовании расслабить довольно сложно, а именно наличие спонтанной активности может указать на скорое развитие бульбарных нарушений еще до изменения характеристик потенциалов двигательных единиц. То же касается и игольчатой ЭМГ круговой мышцы рта, и подбородочной мышцы, где оценка спонтанной активности может быть затруднена из-за спонтанных корнеоментальных, корнеомандибулярных, а также ладонно-подбородочных рефлексов, вызываемых миганием или случайными раздражениями ладони больного БАС. Надежность ЭНМГ при стимуляции нижней ветви лицевого нерва и отведении с круговой мышцы рта также дискутабельна: с одной стороны, известны простота метода стимуляции и гарантия правильного наложения отводящего электрода, а также то, что круговая мышца рта иннервируется как лицевым, так и подъязычным нервом; с другой стороны, амплитуда М-ответа может быть преморбидно снижена у лиц старше 65 лет вследствие сенильной полинейропатии, поэтому данный метод (с определением % снижения амплитуды М-ответа и увеличения его латентности), возможно, более надежен у больных БАС в возрасте до 60–65 лет (8,9). Показано, что в 20% случаев БАС выявляется декремент более 15%. Что может указывать на роль нарушений нервно-мышечной передачи в генезе дизартрии при БАС (10).

Важными моментами в оценке речевых нарушений является возможность прогнозировать скорое начало бульбарных нарушений, а также скорое развитие анартрии. Снижение скорости речи ниже 125 слов в минуту (английский язык) прогнозирует наступление грубой дизартрии или анартрии в сроки до одного — трех месяцев (11). Также используются подходы для прогнозирования развития  дизартрии – так Yunusova и соавт. использовали измерение скорости речи и подсчет количества пауз при БАС (12). Та же группа показала , что основными предикторами наступления дизартрии при БАС являются ее артикуляторные характеристики и фонация (13). Та же группа специалистов показала прогностическую ценность таких артикуляторных компонентов речи, как скорость движения губ и челюстей, и таких резонаторных, как паток назального воздуха в прогнозировании темпов дизартрии при БАС (14).

Упражнения для мускулатуры ротоглотки при БАС неэффективны, более того, в некоторых случаях отмечается ухудшение разборчивости речи после речевых упражнений, что связано с учащением негативных речевых флуктуаций, спонтанных, вызванных утомлением или другими причинами (15,16). В доступной литературе мы не нашли материалов, где были бы описаны попытки медикаментозной коррекции дизартрии при БАС.

Целью настоящего исследования явилось открытое сравнительное испытание препаратов Баклосан (Баклофен) в дозе 75 мг в сутки и Калимин (Пиридостигмина бромид) в дозе 180 мг в сутки в плане их влияния на скорость речи у больных БАС.


Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Дорожной клинической больницы г.Новосибирск и OOO Клинико-диагностического центра Реал Хэлс с 2013 по 2015 гг. В исследуемую группу вошел 51 больной, а именно 39 женщин и 12 мужчин, средний возраст 58,3±10 лет, с достоверным БАС согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям 1998 года. У всех больных диагноз был подтвержден клиническим неврологическим осмотром, игольчатой и стимуляционной миографией, спирографией, транскраниальной магнитной стимуляцией и магнитно-резонансной томографией центральной нервной системы в проекции дебюта заболевания и в проекции ростральнее лежащего отдела (17 ). Все больные, наблюдавшиеся в Москве, были осмотрены логопедом Э.К.Ваулиной, которой были представлены магнитофонная и видеозапись речи всех пациентов из Новосибирска.  Всем больным проводился тест на скорость речи в виде чтения памятки «Золотые правила хорошего сна» однократно с подсчетом числа слов в минуту, затем проводилось чтение –нагрузка, затем больной повторно читал памятку и подсчитывалось число слов в минуту. Анализ чтения памятки лицами контрольной группы из 15 человек без речевых нарушений показал нижнюю границу нормы скорости речи 90 слов в минуту. Каждый больной оценивался по шкале Гиллеля от 4 до 9 баллов (4). Больным БАС с дизартрией рандомизированно (через одного) назначался баклофен или пиридостигмина бромид. Через 3 месяца тест проводился повторно.Саттистическая обработка проводилась в программе BIOSTAT (Венгрия, 1997). Проводился корреляционный анализ Спирмена. Для иследования переменных, распределявшихся параметрически, использовался Т-критерий Стьюдента. Также использовался критерий хи-квадрат. Достоверными различия считались при р<0,05>


Результаты

Результаты исследования скорости речи больных до и после речевой нагрузки до и после назначения баклофена или пиридостигмина с результатами корреляций с баллом по шкале Гиллеля представлены в Таблице 2.

Подгруппы

CР

СР после нагрузки

СР через 3 мес

СР после нагрузки через 3 мес

Баклофен (n=25)

76.8±12,3

74±21,2

73,3±10,8*

72,7±20,1**

Пиридостимгмина бромид (n=26)

75,1±12,9*

76,3±19.7*

62.7±9,4***

55±8,3****

Корреляция с баллом по шкале Гиллеля

R=0,3;p<0,05

R=0,4; p<0,05

R=0,55;p<0,05

R=0,45; p<0,05

СР- скорость речи
*P=0,7 по сравнению с изначальной СР, по сравнению с СР на баклофене
**Р=0,9 по сравнению с изначальной СР после нагрузки
***Р=0.056 по сравнению с изначальной СР
****Р=0,019 по сравнению с изначальной СР после нагрузки и Р=0,045 по сравнению с СР через 3 мес на баклосане после нагрузки

Таким образом, из Таблицы 2 видно, что изначально СР у больгых БАС двух исследуемыех групп не отличалась. У больных БАС на баклофене диазртрия достоверно не прогрессировала, тогда как на пиридостигмина бромиде СР прогрессировала через 3 месяца на уровне тенденции и значимо после нагрузки. Вместе с тем СР после нагрузки на баклофене была достоверно выше, чем СР после нагрузки через 3 месяца на пиридостигмина бромиде. Во всех группах были выявлены достоверные положительные корреляции между баллом по шкале Гиллеля и скоростью речи, что говорило об объективности способа оценки скорости речи в данном исследовании.Динамика дизартрии у больных БАС, получавших Баклофен и Пиридостигмина бромил предавлена на рисунке 1.


Рисунок 1. Динамика дизартрии при БАС на препаратах Баклосан и Калимин


В группе Баклофена до лечения у всех больных СР была ниже 90 слов в минуту, тогда как в группе пиридостигмина бромида у 20% больных СР была 90 слов в минуту и выше. В рамках настоящего исследования в группе баклофена у 25 % больных дизартрией до лечения выявлен феномен врабатывания (СР после нагрузки увеличивалась), у 25% - не зменялась, а у 50% - снижалась после нагрузки. В группе пиридостигимна бромида до лечения СР не изменялась у 50%, у 12,5%  отмечалось врабатывание, а у 37,5% больных- снижалась. На фоне лечения в группе балкофена врабатывание отмечалось у 60% больных. Отсутствие изменений СР у 10% больных, снижение СР – у 30% больных. В группе пиридостигмина бромида на фоне лечения скорость речи на фоне нагрузки снижалась у всех больных. Таким образом. Феномен врабатывания встечался достоверно чаще в группе баклофена после лечения (х2=3,9;р=0,048), а феномен снижения СР после нагрузки – речевой флуктуации – достоверно чаще в группе пиридостигмина (х2=5,5;р=0,018).


Обсуждение

Исследование показало, что измерение скорости речи до и после нагрузки является адекватным методом оценки артикуляторного компонента дизартрии при БАС, как показано в похожих исследованиях, показатели коррелируют с баллом по шкале Гиллеля (4, 11-14). Двухэтапных тест с речевой нагрузкой исключает возможность оценки неврологом дизартрии , как более выраженной с отсутствием последующих рекомендаций по ее коррекции (3). В результате проведенного лечения оказалось, что на фоне применения баклофена, призванного по возможности компенсировать спастический компонент дизартрии, прогрессирование дизартрии происходит достоверно меньшими темпами, чем при приеме больными пиридостигмина, призванного компенсировать утомление и нарушения нервно-мышечной передачи, которые, по-видимому,не играют существенной роли в патогенезе дизартрии при БАС (10).Выявленные в ходе исследования колебания скорости речи по типу врабатывания. Отсутствия изменений или речевой флуктуации – снижения СР после нагрузки, в том числе спустя 3 месяца, вероятнее всего, отражают возвратно-поступательный ход денервационно-реиннервационного процесса при БАС, описанного в наших ранних исследованиях (17).Эти данные позволяют рекомендовать баклофен как средство медикаментозной коррекции дизартрии при БАС в рамках схемы паллиативной терапии.


Список литературы

1. Carpenter RJ III, McDonald TJ, and Howard FM Jr. The otolaryngologic presentation of amyotrophic lateral sclerosis. Otolaryngology 1978, 86: 479-484
2. Saunders C, Walsh T, and Smith M. Hospice care in the motor neuron diseases. A review of 1000 cases of motor neuron disease. In Saunders C and Teller J (eds): Hospice. The Living Idea. Edward Arnold Publishers, London, 1981, pp. 126-147
3. Tomik B, Wszolek, Pichor A and Szczudlik A. The Use of Acoustic Speech Analysis and Dysarthria Profile Tests in Detecting Early Speech Disturbances in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: Amyotrophic Lateral Sclerosis: New Research. Christine A. Murray (ed). Nova Publishers, New York, 2006, pp. 217-243
4. Hillel AD, Miller RM, Yorkstone KM et al. ALS Scale. Neuroepidemiol 1989, 8: 142-150.
5. Tomik B, Krupinski J, Glodzik-Sobanska L et al. Acoustic analysis of dysarthria profile in ALS patients. J Neurol Sci 1999, 31; 169(1-2): 35-42.
6. McKhann GM, Griffin JW, Cornbladt DR. Prognosis in Guillain-Barre syndrome. Lancet 1985, 1: 1202-1203.
7. Oh SJ. Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3rd edn, 2003, New York, Lippincott Williams and Wilkins, 848 p.
8. Кролль М.Б., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966
9. Henderson RH and Daube J. Decrement in surface-recorded motor unit potentials in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 2004; 63: 1670-73.
10. Ball LJ, Green J, Beukelman DR and Pattee GL. Bulbar feature assessment: a multi-level approach. Abstracts of the 16th ALS/MND Symposium, 8-10 Dec 2005, Dublin, Ireland. In : Amyotroph Lateral Scler and other Motor Neuron Disord 2005 (6) Suppl 1, p. 120.
11. Yunusova Y, Graham NL, Shellikeri S и соавт. Profiling Speech and Pausing in Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) and Frontotemporal Dementia (FTD). PLoS One. 2016 Jan 20;11(1):e0147573. doi: 10.1371/journal.pone.0147573. eCollection 2016.
12. Rong P, Yunusova Y, Wang J  Predicting Speech Intelligibility Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis Based on the Deterioration of Individual Speech Subsystems LoS One. 2016 May 5;11(5):e0154971. doi: 10.1371/journal.pone.0154971. eCollection 2016.
13. Rong P, Yunusova Y, Wang J, Green JR. Predicting Early Bulbar Decline in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A SpeechSubsystem Approach.Behav Neurol. 2015;2015:183027. doi: 10.1155/2015/183027. Epub 2015 Jun 2.
14. Dworkin JP, and Hartman DE. Progressive speech deterioration and dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis. Case report. Arch Phys Med Rehabil 1979, 60: 423-425.
15. Sinaki M and Mulder DW. Rehabilitation techniques for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Mayo Clin Proc 1978, 53: 173-178.
16. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
17. Сердюк А.В. Динамика денервационно-реиннервационного процесса при болезни двигательного нейрона: Дис. … kанд. мед. наук. М., 2006

 
Лечение болезни

За рубежом проводилось и проводится многоклинических испытаний различных лекарственных средств для лечения БАС, но ни одно из них не замедляет его прогрессирования, кроме одного.

Подробнее...

Наши партнеры


 


Клиника Глеба Левицкого
Клиника Глеба Левицкого


 


Mitsubishi Tanabe Pharma
Mitsubishi Tanabe Pharma

 


Wellvet
Wellvet

 


Университет Тампере Финляндия
Университет Тампере, Финляндия

 


Артлайф
Артлайф

 


университетская поликлиника № 3 МГМУ им Сеченова
Университетская поликлиника № 3 МГМУ им Сеченова

      Издательство Медиа Сфера
ООО «Полинтермед»