Г.Н.Левицкий (1), Р.В.Чуб (1)
1- ООО Клинико-диагностический центр «Реал Хэлс», Москва
Резюме
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности глотания болюсов различной консистенции и влияние загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) на качество жизни больных боковым амиотрофическим склерозом (БАС) с орофарингеальной дисфагией.
Материалы и методы. Обследовано 30 больных с достоверным диагнозом БАС, 11 мужчин и 19 женщин, средний возраст 60,4±9 лет (от 24 до 78 лет), 23 с бульбарным и 7 со спинальным дебютом. Оценивался неврологический статус и прогрессирование по шкале ALSFRS-R, аспекты качества жизни, связанные с глотанием и эмоциональным статусом по шкале ALSAQ-40, балл по шкале депрессии Гамильтона (ШДГ), индекс массы тела (ИМТ), показатель пикфлуометрии (ПФЛ, л/мин) до и после приема 5,10,20 мл нектара, жидкости и пудинга. 20 пациентам с безопасным и эффективным глотанием 10 мл пудинга на 2 месяца в рамках открытого проспективного сравнительного исследования назначался загуститель жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) в дозе 25 г в сутки на 700 мл жидкости.
Результаты. У 10% больных, которые не могли выполнить ПФЛ, отмечалась явная аспирация нектаром (50-80%) и пудингом (20-75%), и они были исключены из исследования. У 20 больных выявлена скрытая аспирация нектаром (снижение ПФЛ более 15 л\мин) в 5-20% случаев и жидкостью в 20-43,7% случаев, но не пудингом. В данной группе были достоверно лучше ИМТ, бульбарные функции и меньше давность болезни. Показатель ПФЛ в этой группе достоверно снижался на фоне приема 10 мл жидкости (136±38 и 92±55, р<0,05), и улучшался на фоне приема 10 мл пудинга (136±38 и 171±47, р<0,05). На фоне приема пудинга в течение 2 месяцев у данных пациентов достоверно уменьшался балл по ШДГ (14,9 ±5,4 и 9,1 ±6,6; p<0,05), улучшался эмоциональный компонент качества жизни (43,9 ±15 и 32,1 ±12,6; p<0,05 ), номинально улучшались аспекты качества жизни, связанные с глотанием (49,7 ±26,5 и 36,5 ±22,8; p<0,05), а показатели ПФЛ, ИМТ и неврологического статуса оставались стабильными.
Выводы. Тест на глотание болюсов различного объема и консистенции с ПФЛ позволяет отбирать больных БАС для консервативного облегчения глотания приемом болюсов 10 мл пудинга или хирургических вмешательств (ранняя трахеостомия, гастростомия). Прием загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа в форме пудинга улучшает качество жизни и псиохологический статус больных БАС, временно стабилизируя ИМТ и силу кашлевого толчка.
Введение
Боковой амиотрофический склероз (БАС) – нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных (ЦМН) и периферических мотонейронов (ПМН), прогрессирующим течением и неизбежным наступлением терминальной дыхательной недостаточности. Орофарингеальной дисфагией страдают до 67% больных БАС (1-Андерсен, 1999). Показано, что 43% госпитализированных больных с дисфагией страдает аспирацией, которая в 59% случаев бессимптомна (1,2). У больных с дисфагией риск пневмонии в 10 раз выше, чем при нормальном глотании, а смертность от аспирационной пневмонии составляет 45% (1). Точная частота развития аспирационной пневмонии при БАС неизвестна, в ретроспективном исследовании Sorensen и соавт. показано, что она развивалась в 13% случаев БАС с продолжительностью жизни не более 2 месяцев после пневмонии (3) . Диагностика риска аспирации, в том числе при БАС, может осуществляться путем видеофлюороскопии, скрининговых опросников на наличие дисфагии, а также путем теста на эффективность и безопасность глотания болюсов различной консистенции с проведением пикфлуометрии (4,5,6). В исследовании Luchesi и соавт. показано, что у больных БАС и орофарингеальной дисфагией в большей степени необходим контроль за объемом и консистенцией глотаемых болюсов, нежели упражнения по укреплению языка и контролю за его движениями или голосовые упражнения (7). До 80% больных БАС отказываются от хирургических мер профилактики аспирации – гастростомии и трахеостомии , что указывает на необходимость консервативных рекомендаций, направленных на облегчении глотания с помощью загустителя на дооперационном этапе ведения болезни (8). Показано, что нарушение глотания при БАС оказывает негативное влияние на качество жизни больных БАС с дисфагией, которые достоверно чаще, чем больные БАС без дисфагии, жалуются на необходимость избирательного и более длительного приема пищи, снижение аппетита, наличие страха поперхнуться (9).
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности глотания болюсов различной консистенции и влияние загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) на качество жизни больных БАС с орофарингеальной дисфагией.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 30 больных БАС с орофарингеальной дисфагией в возрасте от 24 до 78 лет , средний возраст 60,4±9 лет, 11 мужчин и 19 женщин.
Диагноз БАС ставился согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям с учётом результатов оценки неврологического статуса, игольчатой и стимуляционной миографии и магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга (10). Дополнительное обследование включало оценку по шкале депрессии Гамильтона (ШДГ), шкале прогрессирования БАС ALSFRS-R, в частности оценивалась выраженность бульбарных нарушений от 4(норма) до 0 баллов по 12-балльной подшкале, шкале качества жизни больных БАС ALS-AQ40, в рамках которой оценивалась способность пить и есть по 12-балльной подшкале (способность глотать, пить и есть твердую пищу каждый пункт от 0 (норма) до 4-х баллов), а также эмоциональное состояние пациентов по 40-балльной подшкале из 10 пунктов, каждый пункт от 0 (норма) до 4-х баллов (11,12,13). По классификации A.Hudson среди обследованных пациентов были 23 больных бульбарным дебютом, 7 больных спинальными дебютами БАС, 3 – шейным, 3- поясничным , 1 – диффузным (14). Всем больным проводилась оценка индекса массы тела (ИМТ, кг/м), пикфлуометрия пикфлуометром ОМРОН PFM 20 (цена деления 10 л\мин, точность ±10 л\мин, диапазон 60-800 л\мин) с одноразовыми штативами. Всем больным проводился тест на эффективность и безопасность глотания болюса. Перед началом теста выполнялась пикфлуометрия и с помощью мерной ложки 1,2 г приготавливались растворы загустителя жидкости Резор Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) консистенции нектара (1,8 г или 1,5 мерной ложки на 100мл) и консистенции пудинга (3,6 г или 3 мерных ложки на 100мл). Далее пациентам давали выпить 5, 10 и 20 мл нектара, далее 5,10 и 20 мл дистиллированной воды, далее 5, 10 и 20 мл пудинга, и после каждой консистенции через минуту выполнялась пикфлуометрия. При появлении кашля (признака явной аспирации) при употреблении любого объема нектара переходили к пробе с пудингом через 5-7 минут, не проводя пробу с жидкостью. При появлении кашля при употреблении любого объема жидкости через 5-7 минут переходили к употреблению пудинга. Признаком скрытой аспирации считали снижении показателя пикфлуометрии более 15 л\мин с учетом точности пикфлуометра (по литературным данным более 5 л\мин) (2). Общая длительность теста занимала 20-30 минут (с учетом приготовления растворов).
Пациентам с верифицированным диагнозом БАС и орофарингеальной дисфагии (критерии включения, n=20), у которых не выявлялась ни явная, ни скрытая аспирация пудингом (критерий исключения) в рамках открытого проспективного сравнительного исследования предоставлялся загуститель жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) из расчета 25 г порошка на 700 мл жидкости в сутки, 1 упаковка 125 г на 5 дней, или 12 упаковок на 2 месяца, рекомендовалось употребление однократного болюса в 10 мл пудинга. Через 2 месяца проводилась повторная оценка пациентов по ШДГ и шкале качества жизни ALSAQ40, пикфлуометрия до и после приема 10 мл пудинга. Прочим пациентам рекомендовалось выполнить гастростомию и раннюю трахеостомию. Всем пациентам рекомендовалась гигиена полости рта растворами календулы, зубной пастой с Мирамистином, назначалась гопантеновая кислота 250 мг 3 раза в день, атипичные нейролептики и антидепрессанты на период исследования отменялись.
Статистическая обработка проводилась в операционной среде Windows 7 c помощью программы Excel и пакета программ BIOSTAT (Венгрия, 1998). Использовался Т-критерий Стьюдента, метод хи-квадрат и корреляционный анализ Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты
По шкале прогрессирования БАС ALSFRS-R выделялись группы больных с быстрым, более 12 баллов в год (n=16) и медленным прогрессированием, менее 12 баллов в год (n=14) (12). Средний балл бульбарных расстройств составил 6,5±2,8. Средний балл по ШДГ составил 14,8±6,7, у 19 больных (63,3%) выявлялись депрессивные расстройства (свыше 10 баллов). Средний балл эмоционального состояния по шкале качества жизни составил 43±19 баллов, эмоциональные проблемы иногда, часто или всегда – свыше 39 баллов, возникали у 23 больных (76,6%). Средний балл способности пить и есть по шкале качества жизни составил 61,5 ±28,3 балла, проблемы возникали иногда, часто или всегда –свыше 39 баллов, возникали у 25 больных (83,3%). Показатели подшкалы эмоционального состояния достоверно положительно коррелировали с баллом по ШДГ (r=0,47; p=0,017). Объективный балл по шкале бульбарных расстройств, оцениваемый врачом, достоверно отрицательно коррелировал с подшкалой качества жизни «Способность пить и есть», оцениваемой пациентом (r=-0,53; р=0,031), что говорило о сохранности у больных критики и правомерности использования данной подшкалы, как критерия оценки. Однако, показатели последней не коррелировали с показателями эмоционального состояния и шкалы Гамильтона (r=-0,02;р=0,5 и r=-0,23; p=0,9). Средний ИМТ составил 22,7±3,6 (он был ниже нормы у 56,6% больных).
Пикфлуометрический маневр не смогли выполнить 10 пациентов в силу пареза круговой мышцы рта и слабости кашлевого толчка. У оставшихся 20 пациентов показатели пикфлуометрии были достоверно ниже должных величин с учетом роста и возраста больных ( 389±63 и 136±38 л\мин, р=0,0001) (15). У первой группы была достоверно ниже «Способность пить и есть» (79,3±20,5 и 48,6±28,1 балл, р=0,009), достоверно выше давность болезни (27,9±16,1 и 14,8±8,1 мес, р= 0,018), достоверно более выражены бульбарные расстройств (4,1±2,3 и 8,1±1,8, р= 0,0001), частота встречаемости ИМТ ниже нормы (х2=4,9; р=0,027), но группы не различались по величине ИМТ (22,7±3,6 и 21,8±2,8, р=0,9), баллу по ШДГ (14,6±8,3 и 14,9±5,4, р=0,3), эмоциональной составляющей качества жизни (43,9±15 и 46,3±20,2 балла, р=0,75) и скорости прогрессирования (12,3±8,5 и 11,6±7,3 балла в год, р =0,8). Динамика пикфлуометрии на фоне приема 20 пациентами 5,10,20 мл нектара, жидкости и пудинга представлены в Таблице 1 и на Рисунке 1.
Таблица 1. Динамика пикфлуометрии на фоне приема пациентами 5,10 и 20 мл нектара жидкости и пудинга.
|
Консистенция |
Объем |
Показатели пикфлуометрии, л\мин |
|
Исходная 136±38 |
||
|
НЕКТАР |
5 мл |
147±38 |
|
10 мл |
157±50 |
|
|
20 мл |
149±50 |
|
|
ЖИДКОСТЬ |
5 мл |
147±38 |
|
10 мл |
92±55 * |
|
|
20 мл |
83±55 * |
|
|
ПУДИНГ |
5 мл |
161±43 |
|
10 мл |
171±47 ** |
|
|
20 мл |
170±46 ** |
Примечание: * – достоверно ниже исходной (р<0,05); ** – достоверно выше исходной (р<0,05).
Рисунок 1. Пикфлуометрия (л\мин) у больных БАС с орофарингеальной дисфагией на фоне приема болюсов различного объема и консистенции.
Примечание:
* – достоверно ниже исходной (р<0,05); ** – достоверно выше исходной (р<0,05).
Из Таблицы 1 и Рисунка 1 видно, что проба с 10 и 20 мл жидкости приводила к достоверному снижению показателя пикфлуометрии, а проба с 10 и 20 мл пудинга приводила к ее достоверному повышению по сравнению с исходной величиной.
В Таблице 2 представлена частота явной аспирации у пациентов, которые не могли выполнить ПФЛ, и частота явной и скрытой аспирации у пациентов, которые выполняли ПФЛ с учетом выбывания из теста.
Таблица 2. Частота явной и скрытой аспирации у больных БАС с дисфагией в зависимости от способности выполнения пикфлуометрии.
|
Консистенция |
Объем |
Выполнявшие ПФЛ (n=20) |
Не выполнявшие ПФЛ (n=10) |
||
|
Скрытая аспирация (%,n/nост.) |
Явная аспирация (%,n/nост.) |
Явная аспирация (%) |
|||
|
НЕКТАР |
5 мл |
0 |
0 |
0 |
|
|
10 мл |
5 (1/20) |
5 (1/20) |
50 (5/10) |
||
|
20 мл |
20 (4/20) |
0 |
80 (4/5) |
||
|
ЖИДКОСТЬ |
5 мл |
20 (4\20) |
0 |
0 (0 / 2) |
|
|
10 мл |
26,3 (5/19) |
15,7 (3/19) |
100 (2/2) |
||
|
20 мл |
43,7 (7/16) |
18,7 (3/16) |
Тест не проводился |
||
|
ПУДИНГ |
5 мл |
0 |
0 |
0 |
|
|
10 мл |
0 |
0 |
20 (2/10) |
||
|
20 мл |
6,25 (1/16) |
0 |
75(6/8) |
||
Из Таблицы 2 видно, что явная аспирация и скрытая не встречались только для объемов 5 и 10 мл пудинга в группе больных с сохранной способностью выполнить пикфлуометрию, и для объема 5 мл пудинга для больных, у которых такая способность отсутствовала, что говорило об эффективности и безопасности данных объемов пудинга в этих группах. 100% больных БАС, которые могли выполнять ПФЛ сообщали о наглядном облегчении акта глотания при приеме пудинга.
Лечение загустителем жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия) в течение 2 месяцев получили 20 пациентов. Динамика показателей качества жизни, депрессии, ИМТ и пикфлуометрии представлена в Таблице 3 и Рисунке 2.
Таблица 3. Динамика показателей качества жизни, депрессии, ИМТ и пикфлуометрии у больных БАС и орофарингеальной дисфагией на фоне загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа (Нестле, Россия)
|
Показатели |
До лечения |
После лечения |
|||
|
Качества жизни |
Способность пить и есть, балл |
49,7 ±26,5 |
36,5 ±22,8 |
||
|
Эмоциональное состояние, балл |
43,9 ±15 |
32,1 ±12,6* |
|||
|
ШДГ, балл |
14,9 ±5,4 |
9,1 ±6,6* |
|||
|
ИМТ, кг/м2 |
23,4 ±3,9 |
22,9 ±3,7 |
|||
|
ПФЛ, л\мин |
136±38 |
118±69 |
|||
|
ПФЛ после 10 мл пудинга |
171±47 |
119±82* |
|||
|
Бульбарные функции по ALSFRS–R |
8,1±1,8 |
7,6±1,5 |
|||
Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем до лечения
Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни, психологического статуса и индекса массы тела у больных БАС с дисфагией на фоне приема загустителя жидкости
ШДГ – шкала депрессии Гамильтона, ЭС – эмоциональное состояние, СПЕ – способность пить и есть, ИМТ – индекс массы тела; * – p<0,05.
Из Таблицы 3 видно, что на фоне лечения достоверно уменьшилась выраженность депрессивных расстройств и улучшилось эмоциональное состояние пациентов. В то же время оценка способности пить и есть улучшилась лишь номинально. Доля пациентов с депрессивными расстройствами уменьшилась на уровне тенденции (46,6% и ранее 63,3%). х2=3,9;р=0,066). Выраженность бульбарных расстройств, ИМТ и показатели ПФЛ (исходный и после лечения) достоверно не изменились, в то же время трое больных, у которых выявлялась скрытая аспирация нектаром 10 и 20 мл, исследуемой группы перестали выполнять пикфлуометрический маневр. Кроме того, достоверное увеличение показателя ПФЛ, наблюдавшееся изначально у больных после приема 10 мл пудинга после исследования регрессировало. Показатель ПФЛ после лечения и приема болюса в 10 мл пудинга достоверно уменьшился по сравнению с аналогичным показателем, полученным до лечения.
Обсуждение
Настоящее исследование подтверждает ранее полученные данные о том, что в рамках консервативного ведения дисфагии при БАС важно отслеживать эффективность и безопасность объема и консистенции принимаемых болюсов (7). У 20-43,7% больных БАС со скрытой аспирацией жидкостью под контролем ПФЛ, отмечающих небольшие нарушения глотания, как и у больных, не способных выполнять ПФЛ с явной аспирацией, встречавшейся в 50-80% случаев при приеме нектара и в 20-75% случаев при приеме пудинга, тест с различными объемами и консистенцией болюсов позволяет весомо аргументировать необходимость принятия загустителя для профилактики аспирационной пневмонии, что может увеличивать сотрудничество больных и в плане последующего выполнения ранней трахеостомии и гастростомии, при этом тест с пудингом наглядно показывает облегчение акта глотания (3, 8). С учетом прогрессирующего характера заболевания наиболее безопасным является прием 10 мл пудинга у больных БАС с сохранной способностью выполнять ПФЛ, больным с утратой такой способности рекомендуются ранняя трахеостомия и гастростомия. Улучшение показателя ПФЛ первично на фоне приема 10 и 20 мл пудинга у больных с сохранной способностью выполнения теста, вероятно, связано с включением компенсаторных механизмов «врабатывания» орофарингеальной мускулатуры, которые наблюдались в виде временного явления в исследованиях влияния нарушений речи и глотания на качество жизни больных (9,16). В настоящем исследовании на фоне приема пудинга через 2 месяца в целом по группе не отмечалось достоверного снижения способности выполнять ПФЛ, что может говорить о стабилизации функций орофарингеальной мускулатуры, однако компенсаторное увеличение показателя на фоне приема пудинга регрессировало в связи с прогрессированием болезни. Утрата возможности через 2 месяца выполнять ПФЛ у трех больных может указывать на прогностический характер скрытой аспирации нектаром в плане прогрессирования дисфагии.
На фоне двухмесячного приема загустителя жидкости в виде пудинга у пациентов с исходно сохранной способностью выполнять ПФЛ достоверно уменьшилась выраженность депрессивных расстройств и качества жизни в эмоциональной сфере, улучшение способности пить и есть носило лишь номинальный характер. Улучшения эмоциональной сферы в основном были связаны с уменьшением страха перед приемом пищи, подавленного настроения, безнадежности в отношении будущего, неловкости в бытовых ситуациях, беспокойства об обременении близких. Корреляций показателя «Способности пить и есть» и показателей эмоциональной сферы изначально не наблюдалось, что может быть связано с неоднородностью группы и наличием в группе не только больных бульбарным, но спинальным дебютом БАС, при котором состояние глотания вносит легкий или умеренный вклад в качество жизни по данным зарубежных авторов (16). Следует отметить стабильность ИМТ пациентов на фоне приема загустителя, что может свидетельствовать о профилактике обезвоживания (3,8)
Выводы
Тест на наличие орофарингеальной дисфагии при БАС с 5, 10 и 20 мл нектара, жидкости и пудинга под контролем ПФЛ позволяет диагностировать скрытую и явную аспирацию и осуществлять отбор пациентов для коррекции дисфагии путем приема 10 мл пудинга при сохранной способности выполнять ПФЛ или рекомендовать раннюю трахеостомию и гастростомию при нарушении этой способности.
Применение загустителя жидкости Резорс Тикен Ап Клиа в дозе 25 г в сутки на 700 мл жидкости с употреблением пудинга в виде разовых болюсов объемом 10 мл приводит к достоверному уменьшению депрессивных расстройств и улучшению эмоционального компонента качества жизни, к номинальному улучшению функции глотания, а также стабилизирует индекс массы тела и показатели пикфлуометрии (силу кашлевого толчка) у больных БАС и орофарингеальной дисфагией.
Список литературы
1. Andersen PM. Amyotrophic lateral sclerosis and Cu/Zn-superoxide dismutase. A clinical, genetic and enzymatic study. Doctoral thesis Umeå University: Umeå, Sweden, 1997, р. 235.
2. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review of management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999, 116 (2): 455-478.
3. Clave P, Terra R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004, 94(2): 119-31
4. Sorenson EJ1, Crum B, Stevens JC. Incidence of aspiration pneumonia in ALS in Olmsted County, MN.Amyotroph Lateral Scler. 2007 Apr;8(2):87-9.
5. . Murono S1, Hamaguchi T2, Yoshida H3, Nakanishi Y3, Tsuji A3, Endo K3, Kondo S3, Wakisaka N3, Yamada M2, Yoshizaki T3. Evaluation of dysphagia at the initial diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Auris Nasus Larynx. 2015 Jun;42(3):213-7.
6. Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2008;17 (12):919-24.
7. Luchesi KF, Kitamura S, Mourão LF. Management of dysphagia in Parkinson’s disease and amyotrophic lateral sclerosis. Codas. 2013;25(4):358-64.
8. Г. Н. Левицкий А. С. Левицкий В. М. Гилод Психические нарушения у больных боковым амиотрофическим склерозом и членов их семей Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015; 2: 64-67
9. Paris G1, Martinaud O, Petit A, Cuvelier A, Hannequin D, Roppeneck P, Verin E. Оropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis alters quality of life. J Oral Rehabil. 2013 Mar;40(3):199-204.
10. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL and Airlie House “Current Issues in ALS Therapeutic Trials” Workshop Contributors (1998). El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. https://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).
11. Sim M, Reid D, Pallett J, Gordon E. The Hamilton rating scale. An assessment bases on a dothiepin (“prothiaden”) versus imipramine (“Tofranil”) clinical trial. Int Pharmacopsychiatry. 1975;10(3):142-8.
12. Cedarbaum JM, Stambler N, Malta E et al. The ALS-FRS-R: a revised ALS functional rating scale that incorporates assessment of respiratory function. BDNF ALS Study Group (phase III). J Neurol Sci 1999, 169: 13-21.
13. Jenkinson C, Fitzpatrick R, Swash M, Levvy G. ALSAQ User Manual. Hogan Print Partnership, Oxford, 2000, 112 p.
14. Hudson AJ. Amyotrophic lateral sclerosis: Clinical evidence of differences in pathology and pathogenesis. In Hudson AJ (ed). Amyotrophic lateral sclerosis. University of Toronto Press, Toronto, 1990, pp. 108-143.
15. Quanjer, Ph. H. Standardized lung function testing : report. European Coal and Steel Community. Working Party “Standardization of Lung Function Tests”, Oxford ; New York : Pergamon Press, c1983.
16. da Costa Franceschini A, Mourão LF. Dysarthria and dysphagia in Amyotrophic Lateral Sclerosis with spinal onset: a study of quality of life related to swallowing. NeuroRehabilitation. 2015;36(1):127-34.
